《苟在手术室加点升级一柄柳叶刀》 第一章 小医生方闲 沙市，湘南大学附属医院，创伤外科医生休息室。 窗户半开，百叶窗帘在休息室内冷热空气对流中，哗哗作响。 方闲穿着白色衬衣，淡蓝色长裤，坐在了休息室上下双人床的下铺，抱着一本厚厚的蓝色厚壳的实用骨科学在认真地‘啃’，右手上的蓝黑色签字笔一边写写画画。 “方闲哥。”突然休息室的门被推开，一个声音传进，紧接着走进来一人。 方闲回头，认出了来人是李球：“李球你没去技能训练室啊？年终考核不是快了么？” 李球与方闲一样，都是创伤外科的社会性住培医师，而且都是住培第一年，即将结束。 李球一头短发，身材微胖，听了方闲的话嘴角一扭，不屑一笑：“年终考核啊，也就是那么一个说法而已。” “都是医学会为了选拔天才的牺牲品，你说我们去年赖在这里不去其他教学医院读研，图个啥啊？” “当时还是太年轻了。”李球摇了摇头，一脸的泄气。 “总以为自己能够创造奇迹，没在研究生入学的复试上把其他兄弟给比下来，在后续就能超过他们，拿到学籍。” 医学会改制后，医学逐渐淡化学历，医学会强势插入采取能力为上的制度。 医学相关专业的学生，不再适用考研复读再战策略，以学年制计。并适用学籍竞争匹配制度。 也就是说，研究生入学考试与住培招生考试统一进行，划出基础分，一部分进入到研究生学籍管理，另一部分以普通住院医师进行管理，两者相互竞争。 优秀者最后可以以硕士学历毕业，淘汰者则以普通住院医师的方式结业。 愿意接受这样的结果的人留下，不愿意接受这样的结果的人，则可以去调剂到其他更低层次的教学医院，进入到研究生学籍管理，同时参与到他们医院的规培和硕士研究生的竞争机制中。 方闲闻言就把笔放下，笑了笑：“总是留了个念想嘛，哪里都是一个样的。” “找工作的时候，学历也不再是特别的加分项。” 说完，方闲从旁边的背包里面取出了一瓶矿泉水递给了李球。 李球接过水，感慨道：“就是医学会咯，搞得现在所有人都不能混了，卷中卷，王中王。” “对了，闲哥，我想和你换一套班可以不？我的值班是这周六，我想出去看一趟女朋友。” “你下周五的班，我就替你值了。”李球这么笑嘻嘻地问。 住院医师和专业型硕士研究生在临床中，都需要值班，如果需要换班的话，那么就要提前自己安排好。 周末，是进入到技能训练室练习医学基本技能与专科基本技能的好时间，其实方闲如果和他换了，有些吃亏。 但同为苦命人，方闲点了点头：“可以啊！李球，你至少还有个老婆陪你不，不像我们，就只是光棍一条。” “嗨！~还女朋友，再不去就没女朋友了，也是麻烦事。” “这年终考核将近，大家都在卷，就我还要去哄女朋友呢。”李球摇了摇头，喝了一口水后接着说：“谢谢啊闲哥。” “回来了肯定请你吃饭。” “小事情嘞。”方闲不在意地回。 方闲也喝了一口水，他看书看了蛮久，一直都忘记了喝水，所以就又从书包里拿出来了一瓶苏打水。 方闲的胃前段时间出了点小毛病，喝不得普通的水，需要慢慢喝苏打水来养胃。 “闲哥，你应该快拿到上手术做助手的权限了吧？”李球突然神色一闪地这么问。 “还差了点！你快了么？”方闲反问，心里稍微有点紧张！ 湘南大学附属二医院的医务处为响应医学会的淡化学历相关规定，不管是普通的住培还是硕士研究生，都一视同仁。 上台做助手的机会、主刀手术的机会，都是具有一个比较严格的标准的。 即便是研究生导师，也不能违逆这个客观标准，就是为了把控好对病人的手术质量。 而骨科的创伤外科亚专科，对于创伤外科相关亚专科的上台做助手的规定是，医学基础技能里面的x线阅片术，骨科基础技能里面的清创术、缝合术、切开术均达到医学会规定的2级，才能成为助手。 相应的基础技能都达到了3级，才能够有主刀的小手术的机会！ 没有之前，就只能干看着。 李球闻言摇摇头，苦笑着问：“闲哥，你后悔么？” “我听说，在湘州人民医院，创伤外科的住培和普通的硕士研究生，只要专科的基础技能有一个到了2级，就能做助手了，全部都到了2级，就可以主刀了！” “你说我们留在湘南大学附属医院，这是何苦来哉？” 方闲听完脸色也微苦：“球哥，说完全不后悔是假的，要说百分百后悔，也心有不甘不？” “尽人事听天命呗，其他的兄弟们的确优秀，那我们也只能努力地去追啊！”方闲的心态还是比较正的。 “还是闲哥你心态好。”李球把水放下，一小瓶水都没喝完，估计是喝不惯苏打水。 “没办法啊，身体才是革命的本钱。卷不动了啊，球哥！”方闲无奈着陪笑，脸上略尴尬。 为了卷，前段时间方闲经常在技能训练室里通宵达旦，结果有一次就晕倒了，还因为饮食不规律，搞了一个胃出血，最后是湘南大学附属医院的医务处的工作人员看到方闲进技能训练室的时间太长，用了副院长的权限卡，才打开了技能训练室，把昏迷过去的方闲给扛出来送到了急诊室。 自那之后，方闲就‘消停’了许多。 “的确，身体最重要。” “谢谢啊闲哥，那就这么说好了，我买票了啊。到时候别反悔。”李球带着笑，提着方闲给他的苏打水走出了医生办公室。 办公室再次沉寂下来，只剩下百叶窗沙沙被风吹着作响的声音。 然后，方闲看着仅有自己才能看得到的面板。 “闲置技能点：16点。（技能点可通过对疾病造成伤害或者击杀获得，详细请查看技能点获得详细）” “当前医师信息：医师等级：住院医师（伪）” “当前技能信息：+” 这个面板是他十天前晕倒之后获得，看起来很简单，但是可以展开。 “医学基础技能：切开术1级，缝合术2级，清创术1级，x线阅片术1级，Ct阅片术1级，心电图阅读术1级，心肺复苏1级。医学专科查体：1级。穿刺术：1级。打结术：1级。止血术1级。核磁阅片术1级。” “医学基础理论：医学常规理论1级，骨科常规理论2级，创伤外科医学常规理论2级……” “创伤外科专科技能：骨科相关器械操作经验：1级、手法复位术1级……” 方闲继续提取于创伤外科比较关键的信息，再次看到了信息的详细内容。 切开术1级18/25。 缝合术2级3/50。 清创术1级14/25。 x线阅片术1级16/25。 切开术差7点，x线阅片术还差9点，到2级，所以？ 方闲心神一动。 两种技能瞬间都变成了2级0/50. 一瞬间，方闲的脑子里仿佛多了很多东西似的…… 第二章 加点就变强 方闲的脑子里一下子就涌入了很多信息，而且仿佛自己的双手都变得灵巧了不少。 医学会改制之后，划分出了医师等级和技能等级，并且归类了医学基础技能不同等级以及专科技能的相应等级的详细划分。 比如，关于切开术1级和2级的操作熟练度定义是。 【切开术1级：请按照激光标线，切开长度为10厘米弧形切口，切开深度0.5c 要进到创伤外科的门槛里来，先承担得起管床的任务是重中之重，因此骨科的基础理论和创伤外科的基础理论，必须扎实，否则总住院医师会经常请你喝茶谈话。 都不能让总住院放心你管床写病历、谈话、开医嘱、拆线换药等操作，你还怎么提升其他的技能呢？ 而要做好这些基本工作，在湘南大学附属医院里的要求就是，你的理论必须扎实，要能回答得出来病人以及家属提问的常规问题，不要模棱两可，定期总住院以及硕士师兄会审查。 如果发现你谈话的时候对病人和家属‘对付’用差不多，不知道这样的话来搪塞，那么你就别管床了！ 医学不是儿戏，每一步都需要格外谨慎…… 所以，方闲其实用了九个月的时间，提升了3个2级技能，但是另外一个研究生，则是提升了5个，只是基础理论不算做是外科操作上面的要求。 很快，方闲就把思绪收敛了回来。 “先别想这么多，能不能成为硕士研究生的事情另说，先找准这个技能点的获得细节，争取更多的技能点，提升自己，才是关键要点！” 方闲再一次把目光移聚到了技能点的获取明细！ “你通过主张医嘱中的抗生素配合，避免患者造成了感染，对开放性骨折造成了1点伤害，获得技能点1！” “你通过主张医嘱中的口服药物迈之灵，避免患者产生术后水肿，加快了患者的康复时间，避免了静脉血栓的产生，对骨盆骨折造成了0.5点伤害，获得技能点0.5……” “你通过主张医嘱中的……” 方闲就只分管三张床，所以明细条例相当有限！ 方闲再一次地提取到了关键词，主张医嘱，也就是说，这些医嘱里面，对患者的病情康复有益的相应理解，自己去主动开出来的，就能够获得技能点。 这得益于自己之前的骨科基础理论和创伤外科的基础理论！ 如果这样算的话，如果自己能够当助手，甚至成为主刀的话，那么肯定会获得更多的技能点！！！ 既然如此，那么自己推算的就没错，先去拿到跟台手术的权限吧！ 4个2级技能，自己目前只是差了一个清创术。 …… 方闲，虽然曾经也是湘南大学附属医院里面的研究生入面竞争者，但如今只是普通的规培住院医师，而且连科室里的助手权限都没拿到，他值班的时候，自然不会让他处理病人。 所做的事情就是，收病人到空床，然后开常规入院医嘱、建病历模板，通知床位的管床医生来接管病人，值班的时候及时看管病人的突发事件，上报给总住院来处理。 妥妥的工具人。 可这也清闲！ 翌日！ 早交班、查房、开医嘱、写病历等事情完成之后，像方闲、李球这样的住院医师，不值班的，都是可以离开病房了。 他们又没有进手术室成为助手的资格，需要练习创伤外科相应的基础技能的话，有技能训练室特别给他们练，而连基础准入资格都没有的他们，压根就不配出现在手术室。 这不是针对普通住院医师，而是一视同仁。 因为就连专业型研究生一年级的汪波，目前也是和方闲一样的状态，可能唯一不同的是，方闲没有上级医师催促，而汪波的导师天天puA他，让他早点达到进手术室的资格！ 手术室里面不缺人的。 就方闲这一届，硕士加普通住培是八个人，硕士二年级也是如此，硕士三年级有七个，博士一年级到四年级的人，加起来有二十一个。再加上主治、副教授、教授们，即便是分了三组，也能把手术室挤爆！ 方闲于是就在完成了相应的杂务后，就径直来到了科教楼的技能训练室。 然后用自己的门禁卡，到了一间骨科相关闲置技能室里！ 迫不及待地印证自己现在的技能水平，到底是不是像面板上所说的那样，达到了2级的水平。 第三章 揣摩医嘱、收获满满！ 技能训练室1321，是骨科相关技能训练室，里面总共有七八个不同的技能操作仪。 方闲选择了可以练习切开术的相关操作仪。 技能操作仪分操作台和显示屏，显示屏上可以选择练习的操作难度系数，操作台上则可以感应操作的细微。 方闲选择了操作术2级的难度后。 要求出现。 【切开术2级：请按照激光标线，切开长度为十厘米弧形切口，切开深度皮下筋膜！】 【要求1：不能重复下刀，切口不能出现折线，切口侧移不能偏离激光标线0.5mm，切开深度不能与皮下筋膜距离不超过0.5mm。切口长度误差不超过0.2cm，操作时长不超过5s。】 【要求2:3次操作，分别计算平均值。】 与此同时，在操作感应台处，由乙烯与苯甲酰丙烯合成了一种聚烯烃高分子材料记忆硅胶，在切断后仍可以复原的操作表面，出现了一条s形的绿色激光弧标线。 方闲拿起一旁的手术刀，仔细地认准了操作的要求以及切开术的相应细节后。 精准地用笔握式拿起了手术刀，开始操作—— 大概是两分钟之后，方闲以每次操作间隙，都会暂停半分钟休息一下的频次，完成了3次操作。 最后，结果出现—— “操作平均时限：3.2s.不超过4s，达标。” “切开平均深度：0.5003cm。未伤及皮下筋膜，与皮下筋膜的小于0.5mm，达标。” “切口与激光标线平均偏倚：0.04mm，不超过0.5mm，达标。” “切开平均长度：10.03cm.切口长度误差不超过0.2cm，达标。” “综合评分：97！技能熟练度：2级（熟练）。” “呼！~”看到结果，方闲长长地呼出了一口气。 自己的感觉没错，实力是实实在在地得到了提升。 这样对切开深度、长度、弧形的掌控程度，即便是拿到病人身上去，也是可以操作的了，不会像1级技能那样，出现太大的偏差，让上级医师为难！ 紧接着，方闲又来到了x线阅片术技能训练仪前，进行了x线阅片术相关技能的练习和印证…… 三个小时过去，方闲眉头稍皱地离开了技能训练室。 他觉得自己想得还是有点多。 除了技能点加点成了显示已经达到的2级技能之外，其他的相关技能的水平，还是维持原样，并没有意外的收获。 不过方闲也并不气馁。 能够达到3个2级技能，就已经很不错了。 而且在达到了3个2级技能之后，方闲觉得，湘南大学附属二医院对创伤外科手术室助手的技能底线要求，是比较客观的。 因为就现在，方闲在拥有了2级技能之后，再去做操作和手术，就会有一种底气，我就是能行，至少我能保证我在做助手的时候，不会出大错，把这个底线摆在了这里，你上级可以放心。 这般之后，方闲就再一次地来到了科室里。 因为方闲已经知道了，通过医嘱可以增加对疾病的伤害，获得技能点，那么，他就得再次好好地仔细琢磨和审视一下，自己现有的3个病人，到底有没有被自己忽略的消息，或者可不可以通过更改医嘱，来获得更大的收益。 未必有用，但即便是如此，通过细细地拆分患者的用药原理，也能够提升创伤外科的基础理论和药剂学相关的理论。 这是一般时候，做外科医生和管床医生会比较忽略的部分。 因为外科的主要战场还是在手术室，手术做得好，那么一切都好，手术做不好的话，你想要单纯地通过用药去给外科病人解决问题，那也太难了，除非你想挑战一群专家制订出来的手术适应征与禁忌症！云九小说 方闲分管的3个病人，都是术后病人。 目前的用药方案基本一致，只稍有差距。 外科的术后用药，原则就是，预防性抗感染、镇痛、个性化护胃、抗凝！然后再根据不同患者的不同特征，予以不同的用药，比如说高血压病人就看血压控制得好不好，糖尿病病人则是要予以胰岛素调整血糖等！ 当然，这些都是医学基础理论里面的东西，方闲自然是清楚的。 所以，方闲仔细地询问了一圈自己分管的病人，都再次确定他们并没有这样的基础疾病。 这就让方闲有点无从下手了。 目前三个病人，一个骨盆骨折，一个是股骨骨缺损做了骨搬运术后的，还有一个则是胫腓骨粉碎性骨折，做了内固定术后的病人。 这几个病人都是开放性骨折，术后抗生素需要用到炎症指标趋于平定，甚至随时需要请会诊来更改抗生素。 抗生素不能动，抗凝不能动，护胃相关药物除了昨天做手术的那个骨盆骨折的病人继续护胃之外，其他病人都已经停掉相关医嘱…… “所以，除了15床的止痛药可以停了，其他的一概都是不能变的！” 方闲叹了一口气，觉得自己有点好笑，竟然会异想天开地想要去动一下医嘱这么大一条大纲，然后一鸣惊人地获得大收获？ 这也太天真！ 不过，就在方闲把15床的止痛药给停掉，改成了口服镇痛之后。 面板再次一闪—— “技能点+2！” “及时停止静脉非选择性甾体镇痛药物应用，减轻了患者身体负担，一定程度减少了胃内出血等并发症发生几率，对患者当前亚健康症状造成2点伤害，获得技能点2点！” 看到这一条提示，方闲瞬间目光一闪？ “啊！~这？” 停一个止痛药，还能够降低药物对患者的身体伤害，对患者的亚健康状态造成伤害？ 也就是说，这个患者当前有亚健康，但是是没有在当前的治疗中体现的！ 方闲一下子就捕捉到了其中的关键点。 这是从面板信息中分析出来的，根据自己的医学相关基础理论分析出来的。 亚健康！ 方闲继续提取相应的知识储备，亚健康状态，一般不通过药物治疗，而是通过改变生活方式。 通过现有的资料，只能够判定患者存在胃肠道亚健康，不是疾病的话，是不是患者最近的饮食有点问题呢？ 方闲不好确定，因为亚健康就不是一个特定的诊断，但可以去问一下！ “阿姨，您最近吃的是些什么啊？之前交待您不吃的东西，您没吃吧？比如说辣椒和花椒，你这伤口要注意欸。”方闲穿着白大褂，站在了15床面前问。 “没有啊，方医生，您就说不能吃辣椒和花椒，我都没吃啊，我最近都是喝鱼汤、吃鱼肉这样高蛋白啊。”15床的那个阿姨这么回。 可15床的阿姨这么一讲，14床的另外一个老奶奶，也就是那个骨盆骨折的老奶奶就告状了：“方医生，她喝鱼汤加了小米椒，还加了蛮多！~” 老太太说得很认真。 方闲听了14床的老奶奶这么讲，又看向了15床的阿姨，眼神凛然。 15床的阿姨就说：“方医生，就这一次，下次绝对不吃了。你也知道，我们一般都是无辣不欢……” 方闲闻言则嘱咐：“阿姨，平时吃辣椒可以，但是在手术后吃辣椒，是很容易引起局部炎症的，辣椒素会入血引起刺激的。您不能这么不听话，自己糟蹋自己的身体不？” “奶奶，你帮我监督啊，下次再看到了，直接给林教授告状！” “让林教授骂她。” 林教授是方闲所在组的带组教授，省内创伤外科的巨中巨擘。脾气很火爆，除了不敢骂上级，上到护士长，下到管床医生，侧方到病人以及家属，都是开骂的，而且骂得那你还没脾气。 林教授上面没有上级。 阿姨则赶紧摇头说：“别，方医生，不敢了，再不吃了，我保证。” 这会儿，她女儿就说：“妈我就给你讲了吧，让你别吃，别人是医生，是专业的，肯定可以发现的，你还不信……” “方医生，我保证不给我妈吃了，她再求我也不给了。”她给了保证。 …… “劝解患者恢复正常饮食，加速了伤口的恢复速度、减轻了胃肠道损伤，对当前的亚健康状态造成6点伤害，获得技能点6点！” 方闲走出时，这么闪烁了一下。 方闲瞬间嘴角一喜。 没有无用的技能，也没有无用的理论，只看你怎么用。 第四章 年终考核之前，卷王都陆续出现 清创术1级14/25！ 当前技能点：8点，还差3点。已经很快很快了！ 方闲走出病房的时候，如此一喜。 紧接着，他思考了一圈，还是决定先去李球分管的3张床位看一圈。 李球与自己的关系比较好，自己可以不去动他分管病人的医嘱，但是自己可以审视一下，看看他分管的病人到底有没有被忽略的地方。 若是能够撬到点技能点，自己明天就可以去医学会进行技能等级认证，然后向医院的医务处报备申请，由医务处反馈给创伤外科的教学秘书，自己就能够去手术室侯选当助手了！ 只是方闲还在这么看着李球分管病人的时候，李球给方闲的微信就发来了信息。 “卧槽，方闲，年终考核果然是照妖镜啊，我们科的罗翰寻那个逼，一直在扮猪吃虎，你知道他几个技能到了2级嘛？” “有4个！” “比汪波还多，估计汪波要噶卵哒（完犊子了）。”李球是湘省常市人，一下子激动得连当地方言都冒了出来。 医学会淡化了学历制度后，不允许复读二战考研，所有的医学生都以学年计算，比如说专业型硕士研究生一年级和住培第一年，都是第六学年。 本科五年嘛。 专科也是一样，专科则是在医助两年之后，再进入到规培里，称为第六学年！ “他还藏着不讲啊？”方闲闻言也一愣，则就有点婊了啊。 其实大家都是第六学年，研究生复试的时候，都是同一起跑线，你可以赶上来，但是平时不显山露水，在最后的时刻，突然冒出来了这么多技能，这不是让汪波毫无防备么？ 罗翰寻经常跟着的教授并不是林教授，而是科室里的主任，郭教授。 “是有点婊的意思，不过也还好，现在才是五月中旬，距离六月底还有一个半月的时间。” “要是在六月中旬，他再露的话，那就真的是纯婊了。” “不过我估计哦，汪波估计也还没有来得及去医学会进行技能等级认证的，距离他上次认证，都过了2个月了！” “但一下子要拿到2个2级技能也够悬，只是罗翰寻应该是能够有机会找一个预备导师了，然后准备随时顶替。” “这个狗逼！~”李球情绪略有些激动，而且还带着一丝丝的悔意。 可能觉得自己以为没机会，所以努力不够，但是看到了罗翰寻就很接近能够成为‘尊贵’的研究生了。 “你这么激动干嘛？”方闲翻了翻白眼，你说就说嘛，还骂起来了。 “方闲哥，你是不是也藏了一手，你这个老阴比，进训练室都能练吐血，别人都觉得你才是最卷的那一个欸。”李球忽然这么问。 方闲闻言心神一动，好家伙，自己在别的兄弟们眼里就是这么个人设？ “身体都快废了，有个毛用啊。但是也有一定的进步。”方闲这么说。 基本不可能会有湘南大学附属医院的研究生多一个2级技能就往医学会跑，多一个就跑，不值当，也不具备时间效率！ 这样跑的，是那种资质相对一般的，好不容易半年搞一个，那就跑一次。 方闲则是差不多两个月到三个月可以搞一个，之前也是一次性报考了3个2级技能，分别是骨科基础理论，创伤外科基础理论和缝合术。云九小说 “就知道，你这么淡定，肯定是有把握的。” “次奥，不说了，我要继续练习了。”李球如此回信息。 方闲闻言则借机说：“老球，你这几个病人，我先帮你审下医嘱啊，免得到时候涛哥怼人。如果有需要改的，我通知你，你到时候也帮我审一下。” 涛哥是创伤外科的总住院，全名王春涛！ 总住院分管科室里的一切事宜，偶尔会不定时审一下科室里的医嘱以及病历书写情况，大部分情况下，科室里的博士，也就是跟班总住院，则是常规审。 为了避免纰漏，像方闲这样的普通住培以及专业型硕士，都会互相帮忙看一下，免得搞错了到时候被怼！ “好，我这边结束之后就来帮你看一下。上次得亏是你发现了，不然我肯定会被骂得死去，我们又没有导师帮忙护着。”李球就回。 专业型硕士虽然在找工作的时候，会被一视同仁，但是在科室里，犯了事，可比普通的住培遇到的惩罚要小。 而且，成为了专业型的硕士，医院会给比普通的住培更多的福利。 比如说，如果满足了专科的助手要求，那么每个月至少可以上台做助手5次，普通的住培只有两次。 而如果满足了专科的主刀要求，那么每个月至少可以上台主刀两次，而普通的住培则每个月只有1次。 资源倾斜就完全不一样。 当然，待在湘南大学附属医院里面当规培，最好的一个点就是可以直接接触4级的教授，而在地级市医院里面，则可能都遇不到4级医师。 …… 李球并不是什么傻子，所以方闲并没有在李球分管的病人那里，找到什么医嘱的缺陷，他虽然谈恋爱，也不是把脑子给谈没了。 但是，方闲却是在去查询李球分管的病人时，也发现了一些小端倪。 好家伙，李球分管的20床是一个三十多岁的大哥，那胆子大得很，手术后不痛了，就不拄拐了，一个人往厕所里跑，踉踉跄跄的，也不等家属陪同。 方闲看到后，直接就说了一顿。 这个病人是股骨骨折髓内钉内固定术，属于是科室里的小手术，做完之后第二天就能下床活动，这是不错，但这并不代表你能够随意活动啊，去厕所还是要有人照看着。 万一摔了呢？ “我身体好！”方闲说时，他给方闲秀了秀自己的壮硕身材，那鼓起的肌肉，很有力量感！ “身体素质是一部分，但我们都是血肉之躯啊对不对？” “您看，您之前活动那么方便，摔一跤也也能骨折，这才是术后，万一又摔成了2次骨折，再二进手术室，那多不值当？” “有一句俗话我觉得您可能不爱听，但淹死的大多是会水的，我们在特殊时期，还是要加强安全意识才行。” “你多康复训练，这是非常棒的，但是单独行走，要么拄拐，要么就有人看护，增加安全性，咱们也要了解这一点嘛，对吧？？”方闲如此劝说。 方闲的话，有理有据，有糙的部分也有不糙的，比较贴近现实。 “好的，医生，我下次一定注意。”他说。 方闲笑着点了点头：“一个拐杖就是顺手的事，那您的力气它根本就不是负担，对不？顺手的事，保证自己安全嘛。” “我也是看到了才这么讲的，下次一定记得啊！” …… 方闲这么说完，离开病房的时候，又是增加了5点的技能点。 方闲闻言一愣。 嗯？怎么增加这么多啊。 再看详细，方闲才知道，原来啊，这个病人虽然不处于亚健康的状态，但其实他是有轻微的骨质疏松，虽然看起来是个大块头，但其实骨质质量并不好。 这也是他摔一跤骨折的原因，所以在术后的“自由活动”属于是超负荷活动，有比较大几率的骨折风险，方闲这也算是对他进行教育后，降低了再损伤风险。 与此同时，方闲就把这件事告诉给了李球，让李球明天啊，酌情看看要不要给他补点钙。 方闲还是没有随意地插足李球分管病人的医嘱问题！ 而这么一圈下来，方闲就发现，这在病房里这么过来过去地琢磨病历，可比认真看书得到的收益，要划算得多。 当然，前几天之所以坚持看书，是实在卷不动了，胃出血了都。 方闲也对自己的‘情况’进行了分析，迷走神经兴奋状态下，是易发胃病的一个因素，但似乎，自己对自己进行生活方式的改变，好像是不能增加技能点…… 不过无所谓了。 清创术2级，get！ 年终考核之前，卷王都陆续出现，那么就再增加我一个方闲也无妨嘛！ 第五章 手术室新人 在沙市的医学会有两个，分别是沙市医学会和湘省医学会。 不过两者的职能与任务不同。 沙市医学会属于是市级医学会，负责沙市范围内2级（主治）医师以及以下，医师等级考核以及相应的技能考核，而湘省医学会则负责全省范围内3级（副主任）医师以及以上医师等级考核以及相应的技能考核。 在五月十七日这一天，方闲预约自己只能去的沙市医学会进行医学基础技能、专科基础技能的等级认证时，整个过程无惊无险，没有引起任何任何的波澜。 自己什么水平，在技能训练室里面练习时，平均水平在什么位置，早就可以给你回馈，再增加一个医学会的考核，只是为了让你能够在面临紧张情绪下，仍然能发挥出稳定水平。 毕竟手术不是儿戏…… 在沙市的三甲医院很多，医院就更多，每个医院的专科也是十几二十个。 莫说是像方闲这样只是来进行技能等级考核认证的，即便是来进行医师等级考核认证的人，也是少数好几百个。 所以，当方闲拿到了自己期待已久的3种创伤外科的基础技能2级认证的时候，并没有机会与谁分享自己的喜悦，不过方闲自己还是挺开心。 仍旧是坐地铁转1号线来到了湘南大学附属医院后，方闲就直奔医院的医务处而去。 方闲背着双肩包，手里拿着的是文件夹、签字笔、身份证。来到了医务科后，就发现医务科的本院‘住院医师信息登记’窗口位置，排起了长龙。 而且在人群堆里，方闲还看到了骨科其他亚专科第六学年的兄弟也在排队，而且正好就排在了自己的前两位，就刚好只比自己先到了一小会儿。 “岩卓。”认出了来人，方闲招呼了一声。 叫龙岩卓的人闻言转身，看到了方闲站在了队伍的最后方后，从人群中撤出来站在了方闲后面：“闲哥。好久没见你了，没事吧？” 龙岩卓是方闲的本科同学，两人都是衡南大学的，而这一届进入到湘南大学附属医院骨科的三十二个人中，就只有三个是来自衡大，其他大部分都是湘南大学本校的本科生。 不过不同的是，方闲只是普通的住培，但是龙岩卓一进来就成了运动医学的专业型硕士，师从运动医学的主任朱云隆教授。 “没大事儿，就是饮食不太规律，还好没挂！~”方闲如此开玩笑回。 同是衡大的同学，方闲、运动医学的龙岩卓还有关节外科的另外一个住培同学，三人的关系还是颇为紧密的。 “还是身体最重要啊，闲哥，看看你的。”龙岩卓压根就没有避讳地就拿起方闲拿着的沙市医学会给出的医学技能等级证明回执单。 “还不错啊。”龙岩卓看完后笑着说。 “哪里不错了哦？” “卧槽，你都考过了3级专科基础技能？那你不是快主刀了？”方闲看完了龙岩卓的技能回执后，略错愕问。 “狗屁，我们科室手术等级最低的，也是三级手术，专科基础技能有个屁用啊？” “没有到2级医师之前，想要主刀，纯粹是想屁吃。只能在手术室里混。”龙岩卓说着捂住了额面部。 2级医师可不是2级技能，更不是2级专科基础技能，那是需要真正的专科技能，比如说关节镜镜检术，而不是单纯的专科基础，关节镜掌镜操作经验或者是关节镜器械操作经验这样的基础技能…… 与运动医学的相关手术级别较高不同，创伤外科的相关术式的起步等级比较低，有更加基础的一级操作和二级操作，所以主刀的门槛要低许多。 方闲听到2级医师，这是医师等级，瞬间投去了错愕表情：“你们科是骨科贵族！门槛太高，惹不起！” 2级医师作为主刀门槛，那这个龙岩卓还不知道要熬多久。 1级医师的医师等级认证，能够在三十岁之前通过考核，就是一道难以跨越的门槛—— 甚至在江湖中有流言蜚语，能够在三十岁之前，达到医学会认证的1级医师的平均水平，那就是登天梯，是湘南大学附属医院的留院参考标准！ 比博士学历可硬核得多，这样的高标准，导致了医师的等级考核每一级都是难度相当大！ 这还只是1级，要2级医师？ “贵个屁！跪老族还差不多，不说了，说多了都是泪。”龙岩卓面色泛起苦笑，无声胜有声，同时额纹深皱。 所有学科所有专科的1级医师等级考核认证，需要的认证条件就是12个3级技能，其中包括医学基础技能、专科基础理论、亚专科基础理论，亚专科基础操作等，都到了3级，才有机会！ 他龙岩卓现在还才1个3级技能，还远远不够看。 …… 各人有各人的难处和苦涩，每个人都不会像表面上看起来那么光鲜亮丽，所以方闲和龙岩卓就把话题聊去了别处，比如说即将到来的湘省研究生技能大赛，比如说华中地区的研究生技能大赛，这都是距离他们非常遥远且憧憬的事情。 医学会的回执，是证据等级高于医务处的材料证明的，因此沙市医学会给回的回执信息，都会一一通过医务处登记到本院所有在职医师和非在职学生的个人信息栏内。 然后再由医务处每日进行汇总后，把不同学员的基本信息发到教学秘书群里面，方便每个专科的教学秘书，对本院的住培和硕士研究生的整体水平进行审视，看他们有没有进步，有进步的，则也是科室的加分项。 于是，当天晚上，也就是周四的晚上，方闲就接到了创伤外科老总王春涛的电话，先是勉励了一圈之后，通知方闲，让他明天开始跟组下手术室，并且发给了方闲一份相应的手术室基本规矩的文档。 方闲听完一喜，赶紧打开文档就开始看了起来…… 翌日，正是。 而周五正好就是林教授的手术rB科室内的手术日安排是一三五郭教授组、一二四宋教授组、二四五林教授组。 嗯，创伤外科拥有两个专用手术间，可以允许同一个亚专科的两个组同时开台手术。整个骨科，总共五个亚专科，共计十个手术间，这就是湘南大学骨科的手术室庞大规模！ 翌日，方闲依旧是跟着上级医师交班、查房、开医嘱、写病历。 不过很明显，在交班结束后，一众上级往手术室开拔的时候，组内的主治医师，特意与方闲交待了一声：“小方，这里的事情忙完之后，早点下手术室啊。” “今天你是我们组的新人，林教授要特意认识一下你。”组里面的本院医师薛力，这么交待了一声，就往医生办公室外走了去。 而这话，让组里面的其他人都是往方闲方闲侧目了一眼，便见怪不怪地各行其事。 只有李球，在慢慢地拖着凳子往方闲旁边挪动。 压低声音问：“昨天都过了啊？” 方闲转头看向李球，郑重点了点头。语气平静：“嗯，过了。” 李球当时就紧张起来，转头看了一圈，就发现林教授组里面，目前就自己一个人还没资格进到手术室里当助手，瞬间脸色精彩起来。 过了足足两分钟多，李球才说：“闲哥，明天的换班不换了。你忙自己的去吧。” “你不去看女朋友了？”方闲愕然转头。 “还看什么女朋友，女朋友有技能训练室香？”李球瞪大眼睛，语气果决。 第六章 上限和下限 林教授组现在的下级医生不少，第七学年也就是硕士二年级或者住培第二年的人，同样有三个，即便是第八学年的师兄们都去找工作了，而新的博士一年级的师兄还没来。 可加上也就是第九、第十、第十一学年的三个博士师兄，有九个下级医师！ 现在仅仅只有李球一个人还没有到进手术室的技能要求门槛，李球能不有紧迫感么？ 毕竟下一年的新师弟们马上就要来了，如果他们来的时候自己还没达到相应的要求，那多丢人啊。 能够在本科阶段进湘南大学附属医院复试阶段的人，都资质至少中等偏上，也是多多少少是好面子的。 其他人则是没特别关注李球的表情变化，大家都是这么过来的，进入手术室的门槛，得要自己去争取才行，别人也不能帮上太大忙。 方闲分管的病人不算多，只有三张床，都是术后，他昨天就调整了医嘱，今天只需要微调，因此方闲需要做的其实就是写病历和换药。 刚好推着换药车回到换药室把换药车清理好的时候，范程鹏就找了来，他已经脱了白大褂，把胸牌捏在了手里：“闲哥，走了，下手术室了。” “把胸牌拿上，等下用它换更衣室的柜子钥匙。”范程鹏熟练地交待。 “好的，鹏哥，稍微等我一下。”方闲把换药车里垃圾篓中的黄色垃圾袋扔入到医疗垃圾桶后，就赶紧洗手，一边摘胸牌一边脱衣服跟上范程鹏的节奏。 与范程鹏并行往电梯间走时，问：“鹏哥，这边的更衣室钥匙还要押胸牌啊？” 方闲并非没有进过手术室，只是暂时没进过湘南大学附属医院的手术室，之前在衡大附属第一医院的时候，是以见习生的身份进去的，流程似乎和这边不太一样。 “嗯，手术室的管理人员避免你把钥匙搞掉了，好找你赔钱啊，不抵押一个东西，你直接走了他哪里去找人？” “我们医院的手术室范围比较大，人员也相对比较复杂，所以管理要严格很多。”范程鹏一边按电梯，一边这么说。 方闲便想到了其中紧要，湘南大学附属医院里，有进修医生，有轮科医生，林教授组也有进修医生和偶尔来其他外科的轮科医生，如果不加强管理的话，到时候轮科医生报骨科的名字乱丢乱扔，那骨科不就是乱了套么？ …… 作为外科的住院医师，换衣服、洗手、穿衣等基本功，都是要刻进脑子里的，包括无菌原则等，也只是外科中基础中的基础，是默认你必须要会，如果不会，就可以让你滚手术室的绝对底线。 方闲与范程鹏来到真正属于创伤外科的手术间8间里后，手术室内也是密密麻麻地扎满了人。 手术台上五个人，分别是组内教授、组内副教授、组内主治医师、博士师兄，另外三个第七学年的师兄则是在扎马步看着手术操作。 然后，麻醉医师旁边，有四个人成菱形坐在了麻醉仪前，好像是麻醉医生在进行教学，手术室的巡回护士两人在游来游去，巡回护士间，还有一个见习的小妹子，在背着手…… 这一个手术间的大小，与衡南大学附属第一医院的手术室差不多大，但是人数却是那里的双倍以上！ 这带给方闲的冲击力颇浓。 范程鹏在把方闲带进了手术室后，就道：“手术还没结束，先找个空位看一下手术吧。根据我老师的脾性，估计就是下一台手术他切皮，你当上台当助手。下下一台手术，你有一次切皮的机会这样子。” “新人保护期？”方闲的脑子里蹦出来了这么几个字。 一进手术室就能够有在病人身上亲自体验一下切开的操作机会，这也太给力了。 要知道，医生，是目前全世界唯一一个，合法且国家主动授权，能够在人类活体的皮肤上以治疗性目的做口子的职业，有且仅有。 其他的职业，要么就只被允许在死人身上做，要么就是在动物身上。 要么就是故意伤害了！ “差不多吧，好好珍惜哦。”范程鹏还鼓励了方闲一下，仿佛话语间觉得这并没有什么。 方闲点头，然后开始往里面看林教授为首的手术团队开始做手术。 在这个时候，方闲就发现，自己的知识体系十分凌乱，这些操作，似是而非，有一部分是自己熟悉的操作，有一部分，则是超出了自己的知识理解体系。 但这些个部分，一瞬间就飘过，自己压根就摸不着头绪在哪里。 可有一部分，方闲是能够想得出来是什么名字的，进行拆分之后，可以理解为清创术、肌腱缝合术、骨折内固定术、骨搬运术、植骨术…… 在方闲的视野里，就相对比较乱。 一个多小时的时间里，方闲都是处于这样的状态。 然后手术就结束了，以薛力为首的博士师兄们开始进行关伤口的缝合，而在这个时候，林教授和宋煜副教授两个人就下了台。 扫了一圈，林介墨就找到了手术室里面的新面孔，开口且声音洪亮，是个大嗓门：“小方，你第一次来手术室！” “林老师你好。宋老师。”方闲赶紧规矩站定然后喊人。 林介墨人如其名，肤色很黑，骨架宽大，是个大块头，好骂人的他这会儿却是十分和蔼可亲，偏头看向个子比他矮一个头的宋煜：“宋教授，还是老规矩呗？” 宋煜点了点头，推了推眼镜，开口说：“手术室是一个严肃的地方，科室对你们严格要求，高标准，一是为了对信任我们医院而求诊的病人负责，二是对你们进手术室后的一些行为的下限进行约束。” “一条死规矩，让你做的事情就做，不让你做的事情就不要碰。” “所以如果只是让你切个皮的话，你就千万不要一刀直接干到对侧的皮肤，然后让上级给你们兜底抢救啊！” “我知道你们的力气很大，也很信任我们这些老师的急诊应变能力。但其实我们科室的规矩，也是你们师兄们一代一代打下来的江山，你们就不要开疆扩土了！”宋煜的肤色很白，声线比较中润，脆而不击，诙谐有趣。 能让你把每个字都记得清清楚楚。 方闲大概想象了一下在骨科的手术中切个皮，能够从切皮表面切到对侧皮肤表面的场景，忽然觉得这些不当人的教授们，设下来的这些严苛入手术室标准，也是可怜且无奈之举。 宋煜接着又说：“第二点，多看少说，手术室里面的手术质量下限是由你们来决定的，所以要多看多琢磨。” “少说话，手术质量的上限与你们无关，所以就不要卖弄你们这为数不算很厚的知识积累，不是上级不想搭理你们，而是累。” “术后多问，有合适的机会，我们都会给你们答疑的，就怕你们如闷葫芦一样的不问。” “差不多就这些。”宋煜交待完，就坐到了一旁。 林介墨作为教授，在说完第一句话后，就坐在了手术室的计时面板下，这会儿还在和宋煜谦虚呢。 “宋教授，要不你来吧？” “不不不，林老师，您不在的情况下我越俎代庖进行教学是无奈之举，您在这里，我哪里敢带教呢？您如果是骂我哪里做得不好，您可以直接说嘛。”宋煜的语气恭谨，是尊敬而并非谄媚，满是服气。 “那就还我来？”林介墨倒也没推辞，听这话也是想给宋煜副教授机会似的。 …… 方闲目前还不懂林教授和宋煜副教授到底什么意思，可当下一个股骨大段缺损的病人麻醉之后，在进行手术的切开操作时。 林介墨问方闲：“小方，你认为，这台手术从皮肤要暴露到股骨，需要多久时间？” 方闲瞬间神色一凛，认为林介墨这是在考校他的解剖理论基础，这是属于骨科的理论基础，开始回忆相应的解剖层次。 简单讲，从皮肤到股骨，就有个五六层的样子，而且股前四头肌内还有动静脉和神经！ 但林教授的能力肯定不一般，所以，应该不需要二十分钟左右，十分钟差不多。 “大概十分钟？”方闲说着。 然后林介墨与宋煜副教授两个人就火速全开地开始了配合。 一刀到皮下筋膜，然后马上开始转换电刀，然后再到脂肪层，最后暴露开深筋膜层，钝性破开之后通过肌间隙直接干到了股骨缺损端。 并且还用弯钩拉开之后，林介墨先看了手术室的计时面板，然后才看向了宋煜：“三分二十一秒，比上次还要稍微慢一点啊？” 宋煜回：“林教授，上一次是骨盆，我们组的骨盆手术多。所以熟练。” “所以还得练啊！熟能生巧！”林介墨点了点头。 方闲则整个人都石化了！ 三分钟直接从皮肤到骨头表面，你还觉得慢？还能当个人么？ 不过并没有任何人去特别注意方闲的表情变化，而是认认真真做手术的做手术，看手术的看手术。 方闲在看到林介墨和宋煜副教授双手时，满眼都是羡慕，恨不得把那两双手截掉栽种在自己的手上。 这就是外科的魅力所在啊…… 第七章 收获满满 方闲发现，林介墨教授和宋煜副教授在下台后虽然喜欢聊天唠嗑，但是在真正手术开始之后，却变得较为沉默。 林介墨是主刀，宋煜副教授是一助，方闲处于“新手保护期”在二助手的位置，与二人贴近，因此能够听清楚两人的呼吸音。 薛力不敢讲话，其他的围观人群也是保持着沉默，手术室里鸦雀无声，只有麻醉仪不断地发出滴滴，哒哒哒，滴滴哒哒哒的声音。 这样的情况一直持续到了林介墨教授操刀完成了骨瓣搬运术后，才得到了转机：“宋煜，你是不是很久都没抬过腿了，感觉你的业务能力有点生疏了。” 骨搬运术是骨缺损再植手术的一个下游操作。 宋煜辅助完操作，却很懂林介墨的意思：“林教授，不一般都是扛或者不扛么？” 这一句话瞬间就把手术室的气氛给引爆了，器械护士就说：“林教授，宋教授，你们两个能不能正形点，我们这里还有护理专业的女同学。” 林介墨审视了一下骨瓣搬运术的完成度后，转头问器械护士：“你在说什么？我们骨科的抬腿，就是一种扎实的硬基本功。方便主要操作！” “你觉得我们宋教授不扎实？”林介墨反问。 “那得问嫂子。”器械护士颇不害臊…… 宋煜副教授笑得更欢快，他读懂了林介墨的所有意思，但也没继续回。 手术的关键步骤完成，大家开个玩笑飙一下车，缓解下紧张的情绪，这是很正常的事情，但过犹不及。 “薛力，你来打外固定支架……”宋煜就赶紧吩咐组里面的薛力，薛力要考创伤外科的3级医师，那么创伤外科的3级相关手术就必须熟练。 而外固定支架的外固定术，就是必考的内容之一…… 林教授和宋煜副教授的对话，也是让方闲感到十分意外。 在病房里看到的林介墨教授，那是大黑牛，脾气暴躁，怼天怼地怼空气，没想到在手术里，也是f1级别的赛车手。 当然，就连主治医师薛力都不敢插话，方闲等人就都只能当听众了。 手术继续，方闲也就慢慢揣摩，看得懂的就看，看不懂的也只能算了，这算是自己入门见识创伤外科手术魅力的第一课…… 手术结束时，方闲终于是再一次看到了技能点的增加。 “你通过助手配合，完成了一台手术，对股骨大段缺损造成了2点伤害（占比百分之0.1%），获得技能点2！” 也有技能点，但不多，而这个伤害占比，少得几乎可怜。 林介墨教授就又把方闲叫到了跟前，似乎是对方闲印象深刻，整理了一下外科口罩后说：“小方啊，勤奋虽然是好事，但身体是革命的本钱，特别是男人的本钱很重要欸。” 方闲闻言稍愣，一时间不知道该怎么理解林介墨这话。 可最终，方闲就只是采纳了林教授话里面的表面成分：“林老师，之前的事情让您费心了。” 其实不仅是费心，科室里还贴了点钱给方闲看病，不多，但给了点。 也没找方闲要，只是方闲一直记在了心里。 “勤奋和努力，是好品质，努力在把握好度的情况下保持。”林介墨点头。 “下一台手术，是一台比较简单的手术，你来作切皮操作。” 方闲内心暗抽，如果他没记错的话，下一台手术应该是骨盆骨折切开复位内固定术，这是四级手术，是创伤外科等级极为偏高的手术，这能说简单？ “谢谢林老师。” “这里就别给我切到对面的皮肤啊，最多只能切进去四个毫米的厚度！把控好这一点，就没问题。”林介墨认真交待，不再开车。 方闲想了一下骨盆骨折切到对面皮肤的后果，谨慎地点了点头，那肯定是不敢的啊！ 第三台手术或许真的是比较简单的手术，所以宋煜副教授都没上台，而是由两个硕士第二年‘第七学年’的师兄们上台做了助手。 成熟的本院医师就只有林介墨教授和薛力主治医师两人。 一切术前的准备工作就绪，器械护士递过来了柳叶圆刀与弯盘，方闲目前站在了主刀位。 站在方闲对面的林介墨则是用镊子在手术无菌贴膜上，给方闲画出来了一条切口曲线，这曲线没有参考点，仍然十分平滑。 “长度限制在这个曲线内，深度不能超过四毫米，来！”林介墨说完就把操作野让了开。 而方闲审视到林介墨做的手术切口起自髂后上棘，终止在了髂前上棘位置。 稍微回忆了一下切开术的细节之后，方闲就很谨慎且干脆地落了刀。 垂直入刀、斜向弧形走刀，垂直出刀，把手术的切口第一刀，按照自己的能力最大限度地操作了出来。 几乎没有渗血，口子平滑，没有偏倚弧线，没有超过弧线，很显然把走刀以及把控切口长度掌握得很好，很扎实。 “还不错！”方闲把刀放进了弯盘内后，林介墨就夸了三个字。 “你就站你那，不动了。” “拿镊子、备皮肤拉钩，准备辅助我操作。”林介墨站在了一助位置，开始主刀手术…… 其他人也没讲什么，也没有夸什么，手术的氛围，再次地陷入到了紧张的沉默中。 手术在关键操作完成之前，是严谨的。 关键的操作完成之后，才可能是欢乐的，这都有严格的界限。 然后在接下来的过程中，方闲就整个成了工具人，任由林介墨摆布，让他怎么做，就怎么做。 一直持续了两个多小时，方闲才重新获得了缝合的机会！ 方闲缝合的持续过程中，林介墨教授和宋煜副教授只是看方闲缝合了第一针，就知道方闲的大概缝合水平。 “薛力，你负责完成后续操作，我和宋教授先下去吃饭，等会儿派一个人在这里守着手术周转就可以了。”林介墨这么交待。 然后和宋教授有说有笑地走出，毫无压力，显然是对这一台手术的完成质量相当有自信。 薛力点头说好，然后道：“小方你不紧张，好好缝合就行，在技能训练室练出来的基本功，就是要用在手术中的。” “练习和体悟不断交织与融合的过程，外科就渐渐入门了。” “所有的外科医生都是从切皮和缝合开始入门的。” 方闲并没有回应，而是十分严谨地按照自己的操作水准开始着缝合！ 可谓是一板一眼，把每一针缝合都把握得很好。 而在对面，薛力则是在给其他一个硕士一个博士说：“你们看，这就是缝合的基础骨架，对合、层次，就是缝合的骨架，也是愈合的一个基础。” “模式化的练习，就是要打好这样的基础，慢慢在临床中的体悟，根据不同的皮肤领域，选择不同的缝合深度与密度，这就是缝合的深层次！” “还是在控制，每一针缝合多深，到什么水平，有什么目的，达到什么样的效果……” “嗯嗯嗯！力哥。”博士和二年级的硕士连忙点头，把方闲当作了基础的对照标线，仿佛把方闲就是对照组，来显示自己怎么才能做得比方闲更好。 方闲也不敢多说话，对面的博士师兄，已经有了主刀的权限，专科基础技能已经到了3级，而那个硕士二年级的师兄，也是听说很快就能够拿到主刀的权限，预计在今年年底就能完成相应的累积。 比自己优秀得多，被优秀的人指指点点，是很正常的事情。 缝合术1级，是完全的标准化缝合，医学会对缝合术1级的定义就是，完成三种不同缝合方式，单纯间断、连续锁边以及减张缝合，标准化完成，没有速度要求，只是操作必须标准。 缝合术2级的规定要求就是，有缝合速度的要求，必须达到三分钟内，缝合五针，且缝合的操作必须规范，不得应付。且2级缝合，需要进一步地厘清缝合过程中的层次，让你缝合到筋膜层，你就不能只缝合到皮下层。 有缝合层次和速度的要求，这是基本功，方闲拥有，所以缝合出来，就不会出差错，这是决定了缝合下限的！ 操作还算规矩，就此结束。 然后就是方闲这一级的同学，林介墨的硕士研究生范程鹏守手术室，其他人包括方闲在内，都是下去手术误餐室就餐。（误餐室，耽误了就餐而设定的餐厅。） 不过在这个过程中，方闲就发现，一群师兄们，盯着自己刚刚的操作，然后和薛力就讨论了起来，不是说哪里做得不好，而是在分析哪里可以做得更好，就可以到3级水平！ 方闲的嘴角抽了抽! 合着好不容易挤进来，就正好成了他们的垫脚石哦。 方闲看向自己的收获！ “你通过助手配合，完成了一台手术，对骨盆骨折造成了3点伤害（占比1.5%），获得技能点1！” “你通过缝合操作配合，对皮肤软组织手术创伤伤口造成了21点伤害（占比33%），获得技能点21！” “当前技能点剩余26.（注：早上更改医嘱和换药的时候会有少量的技能点，希望各位书友知悉，所以会多两点左右，不会每日一一流水账化。）” 方闲看了，眼睛顿时一亮！ 收获这么丰富？ 当助手还是好啊！ 如果可以主刀？ 第八章 好高骛远与路线抉择！ 出租房里。 湘南大学附属二医院不为普通的住院医师提供宿舍，但是专业型硕士研究生有独属于自己的宿舍。 主要是医院里的本科生和硕士、博士生的数量太多，若再要为住培提供，需要的数量更多。 但好在，普通的社会性住培医院里每个月给的补贴是4000，而专业型硕士研究生只有一千八，这么一算，即便是除去一千五左右的房租，其实普通的社会性住培每个月的可支配钱还要稍微高一些。 不过没证，又是社会性住培的一个劣势。 相对公平对待，是医学会能够为医学生争取到的最大福利。 方闲自己单人租了一间老破小区的两室一厅，房租偏贵，一千八一个月。 方闲端着煮好的面坐在了老式破皮沙发上，然后目光聚集到别人看不到的透明面板上。 “当前技能点剩余26。” 方闲把筷子放下，耐心琢磨—— 经过这几日的总结，大概可以得出来这么一个规律。 如果是自己发现了别人没有发现的诊断，即便是亚健康状态，通过医嘱、劝解等，就能够获得大量的技能点！ 诊断的贡献占比还一定程度大于治疗。 而如果只是当作一个工具人，根据上级医师的意见去开医嘱等等，那么技能点收获就相当有限！ 可能这个伤害值，是根据自己在一种疾病的诊治过程中的贡献占比来计算的。 不过这里面有一个例外，那就是在完成了手术切口的缝合之后，可以获得一笔不菲的技能点。 方闲猜测，这与手术切口存在的本质有关。 因为要做手术，要开口子，这是上级医师、病人都知道的事情，是无法避免的。因此，在这个阶段，缝合的贡献，在于谁去操作，而不是在于谁来诊断，这属于是一种众所周知的公共诊断。 公共诊断，是方闲自己创造的词，主要是为了便利总结，也可以讲成为非专业依靠诊断。 在湘南大学附属医院，想要去单独诊断患者的疾病，除了主治医师去坐门诊，就只剩下总住院医师去看急诊了，但这个和方闲目前的位置相差得太远。 要在医院里担任总住院，前提就必须是本院医师，要是本院医师，最基本的要求就是三十岁之前通过1级医师的等级认证。 而创伤外科最近五年，就只新聘了三个人。 目前林教授组的主治医师薛力、目前的创伤外科总住院王春涛，还有就是另外一个组的主治医师梁奕超。 就湘南大学，每年创伤外科毕业的博士就至少三个到四个，五年下来，就是二十个，其中的梁毅超更是复大华山医院毕业的博士。 这就相当于本院二十个毕业的博士师兄，只有两个留在本院。 登天梯啊，也不是开玩笑。 这一点先不去论，证明自己想要在医院里单独接诊病人的机会很少，普通的住院医师也不可能有多点执业的机会，即便是跟班总住院，也至少是博士才能考虑的问题。 那么，剩下来给自己提升对疾病的伤害占比，就只有去临床上摸一摸别的上级医师或者是同事没发现的新诊断，或者就是有针对性地，多挑拣一些具有公共诊断的操作来做。 比如说缝合之类的！ …… 半个小时之后，方闲瘫软地坐在了沙发上，脸上满是纠结之色。 “我也是贱的厉害，为什么非要去看那个登天梯的要求呢？”方闲把手机先点暗，然后又重新点亮，匍匐着重新看了一遍，里面是湘省医学会转载的华国医学会的一篇论述性质的文章。 其中的一些要点则是—— “医师等级制度，制定时的流程：为规范医师等级与医疗服务的管理，避免越级手术、低能高职称、高能低职称的客观限制。二十年前，华国医学会联合卫生健康委员会，组织全球的顶级专科专家级学者，制定出了新的疾病分类、操作分类及技能等级。” “目前的疾病种类，有六类、对应着操作的六个等级，每一种操作技能，也进行了等级的划分，分成了6级。” “如，缝合术1级，相当于是入门级缝合术，可完成手术切口或创伤的单纯间断缝合、间断褥式垂直外翻缝合，达到皮肤表面平整，缝合时长不超过两分钟每次缝合。” “缝合术2级，相当于是熟练级缝合术，可于五分钟内，完成十次单纯简单缝合、间断褥式垂直外翻缝合，除需达到皮肤表面平整不能凹凸不平外，还需要厘清层次感，缝合深度不能深入皮下0.6c 可这也是需要你达到一定条件的，湘南大学附属医院对主刀的权限管控，非常严格！ 方闲继续看书、睡觉，等待着周末的到来…… 第九章 3级技能，就是好用！ 医学常规基础理论1级3/25! 外科常规基础理论1级14/25! 骨科基础理论2级12/50! 创伤外科基础理论2级35/50! 翌日，早上，方闲盯着自己的面板看来看去，这为数不多的技能点，实在少得可怜。 医学是大类，有内外妇儿精神皮肤心理等多个分科，骨科是外科如骨外科、普外科、神经外科的小分类！ 自己只是创伤外科的小住培，以后大概率也只是在创伤外科这一行干，方闲自然在之前的学习中，多专精于创伤外科的学习，因此也就逐渐放下医学基础理论以及外科常规理论，把更多的精力放在骨科和创伤外科专科方面。 16点技能点。能够提升的也就只有创伤外科理论基础。 把自己的技能点清空之后。 把创伤外科的基础理论由2级提升到了3级，方闲的想法还是，把理论先打起来，争取在临床中能够多发现些别人注意不到的诊断，这样有更多可能得到技能点。 这是一种赌徒性质的投资，有可能收益还赶不上先给操作技能加点。 不过，方闲还是觉得，先试探提升技能点的方法，才是最关键！ 着急什么呢，就算是慢慢苟着，耐心地等待机会，即便是每天平均下来只获得1点的技能点，半年以后啊，自己也可以加三到四个3级技能了！ 这么算起来，自己的试错成本很低，可选择性非常高。 因此，这26点的投资，压根就不算什么，得看更长远一些。 之所以不选择加点医学基础和外科基础，是因为创伤外科就大部分都是专科病例，从专科病例里面挑选非骨科的疾病，还是有点不太对路子的。 即便选择加点医学理论常规这样大类会更好，但也要考虑到技能能够应用的频率和概率性的问题…… 周六查房之后，宋煜副教授就直接吩咐了下来，15床今天要出院！方闲自己想办法。 方闲分管三张床位，13-15床。 13床是股骨骨缺损做了骨搬运术后的，术后基本要住院一个星期。14床是骨盆骨折的，也需要住院个八九天。 15床则是胫腓骨粉碎性骨折，做了内固定术后的病人。也就是那个喝小米椒鱼汤的阿姨，现在才是术后的第四天，而她这样的诊断，在湘南大学附属医院的术后平均住院日就五天左右，三天到七天！ 宋煜副教授吩咐下来，那方闲也只能照做！ 查完房后，第一时间就奔向了自己的床位：“阿姨，您现在的状态蛮好，手术术后也可以下床活动了，今天就出院回家休息和进行功能锻炼了哦？” 这些话，宋煜副教授也讲过，不过这阿姨的女儿听了就有点不乐意:“方医生，我们再多住几天呗，这我妈回去了，我们也不知道该怎么康复，不放心！” “姐，您也知道，我们医院的周转一直很快，预约住院的病人也都在等。所以麻烦您能理解一下。”方闲这么说。 14床的阿姨就道：“哎唷，方医生啦，你们医院都这么多病人了，就别催我了咯，你们少做一台手术，少挣点钱嘛。让我多住几天嘞。” “可以吗？”她满脸带笑，眼神中投射出渴望，压根不想出院。 方闲闻言就说：“阿姨，您这么讲话那就不对了。您在排队的时候，您会想的是，我们尽快安排您进来住院，只是奔着挣您的钱来的吗？” “换位思考一下嘛，之前建议你们去沙市第一医院，你们不肯去，是吧？” “后面的病友们，和你们是同样的心态啊。” “如果没有这么多患者等着排队，那我们肯定就不加快周转了嘛。”方闲非常熟练地这么解释。 “那？那我这不是都住进来了嘛。”阿姨陪笑说。 “阿姨，您现在的情况都很好，也不是说你有哪里不太明朗，我们就让您出院，您就只是休息和锻炼，也不用打针了，从今天开始就可以改口服药。” “住家里还方便些，没有病房这么吵。您看是不，多体谅一下后面的病友嘛，他们还一筹莫展，就等着治病呢。” …… 好说歹说，方闲才终于是把15床的阿姨给劝走。 本以为新入院的病人下午才会来，可谁知，新来的15床，比方闲预想的还要着急，方闲不过才把出院的相关手续办理完，然后15床的阿姨女儿才把结算搞完，护士站那里就推来了一张推车，侯着入院了。 护士站一比对，确定了他是预约病人的身份，也就告知给了值班医生李球，说是要安排在15床，李球一看方闲不就在旁边么，也就不需要发信息通知了。 “闲哥，你15床新收的病人来了……”李球笑了笑，这么讲，说完又开始专心写病历。 方闲还用李球说啊，值班护士的话他都听到了，微微叹了一口气，本以为自己还能先去技能训练室，下午才需要再来一趟的。 不过也好，把15床收了之后，就免得心里有挂记，可以更加心无旁骛地进行技能练习了。 方闲走到护士站门口时，原15床的阿姨被她女儿推着轮椅往科室外走，看到方闲后，还热情打了个招呼。 “方医生，我们出院了啊，谢谢您嘞。” 方闲正在问推车上大姐的基本情况，所以只是对她点了点头。 而15床的阿姨注意到那三十多岁的女人，双下都捆绑着厚厚的纱布以及石膏，并且石膏外表面还有淡绿色的脓液后，脸色微变。 “这女孩看起来好严重。” “是啊，妈，方医生讲得肯定是没错的，她的病情比您严重得多，你看她老公多着急……” 方闲大概问完了新来大姐的相关病史之后，道：“所以，你们已经在怀市第一医院做了手术，现在是有感染，而且骨折不愈合？” “嗨，别说了，那医院的技术不行。” “做个手术怎么会感染呢？”女人的老公说。 方闲闻言，认真地盯着他看了一下，把笔和笔记本都放下：“术后感染，时有发生，特别是开放性骨折感染的几率更大。我们这里类似的病人也有感染发生的。” 这青年穿着短袖短裤，穿着运动鞋，大概三十多岁，本满脸的埋怨。 此刻听方闲这么一说，情绪稍有收敛：“医生，你们医院和怀市医院肯定不同，你们这里的教授技术肯定好得多。” “15床已经空出来了，你们先住进去吧。” “现在女病房的空床就这么一个了，方医生，你给其他两个床的病人解释一下啊。”护士站起来，给了一堆材料，这么讲。 “好的！~” 方闲闻言就领着这女子和她老公一并走向了15床，说：“你们在怀市第一医院所有的检查资料都带了吧？” “带了的医生，不过您们会承认这些检查资料吗？”中年男子问。 “为什么会不承认呢？您是看网上的评论看多了吧。”方闲随意地笑了笑。 …… 把他们送到了15床之后，方闲还戴了一双手套，辅助着帮忙把病人过到了病床上，并且给1314床的病人和家属细声解释了一下这只是普通感染，不会传染之后，这才拿着叫李娇的病人检查资料，先回了医生办公室。 她目前的这个情况，颇为复杂，车祸致双下肢开放性骨折，术后感染，骨折迁延不愈。 即便是刚入院，也要及时地用上一些药物。 比如说最基础的就是抗感染治疗，然后还有消肿以及抗凝，特别抗凝，需要格外注意才行！ 可正走着，方闲还是觉得胃部隐隐作痛，于是又从休息室拿了一瓶苏打水带进了医生办公室里。 认真地看着怀市第一人民医院的相关病历资料，诊断之长，让方闲就格外头疼。 双下肢创伤：双下肢皮肤软组织广泛挫伤、双下肢多发肌肉损伤、右下肢胫前动脉断裂、双下肢胫腓骨多发骨折并移位。 左下肢深静脉血栓形成、双下肢骨折切开复位外固定支架术后感染…… 这是怀市第一人民医院的出院诊断，不过方闲还是要重新梳理一下才行。 目前在湘南大学附属医院的诊断，不应该有这么复杂了。 双下肢创伤清创术后、双下肢多发开放性骨折外固定支架固定术后，术后多发感染，双下肢血栓形成？骨折延迟愈合：骨不连？ 最后两个点，方闲打了问号，因为距离她出院转院已经过去了3天，所以并不代表她的右下肢就没有血栓形成。 这是与外科相关的常规诊断，方闲初步地根据患者在怀市第一人民医院内的细菌培养以及药敏使用，要予以抗感染治疗，敏感的抗生素为哌拉西林舒巴坦纳联合头孢他啶。 这是有实验室检查支持的，必须要续上。请药剂科会诊。 然后是静脉血栓形成，必须先予以低分子肝素钠抗凝治疗同时，请血管外科会诊。 患者有疼痛，必须要镇痛治疗，镇痛的药物怎么选，还得多揣摩一下。 方闲这么想着，自己在接诊病人的时候，思路一下子就打开了，仿佛比之前的时候更加通透了许多，变得更有条理了。 3级的技能，是真的好用！ 第十章 大收获！ 没有无用的技能和知识，只是看你如何应用知识，这是应用层面的问题，与本来的知识、理论并没有直接关系。 医学会早就有过说明，医学基础知识这个层面代表着你对整体医疗界的知识认知广度，外科理论基础代表着外科方面的知识厚度。 专科基础理论知识，代表着你自己达到的知识体系的蛋糕形状，决定着你的知识重量。 一般来讲，亚专科的知识体系，1级代表着你对这些知识有了解，知道很多非本亚专科的同行们所不知道的东西，决定着你的专业，所以才叫专科基础理论，是专业壁垒的第一道防线。 亚专科知识体系的2级，代表着你在创伤外科方面，已经有足够深入的了解，可以熟练地对常见病种进行诊断，并且知道诊断的套路，这不仅仅是了解层面，是熟练地掌握了诊断的技巧。 而亚专科知识体系的3级，代表着专精！ 专精也不是玩笑，就只是吹捧一下，而是代表着你在深入地了解了创伤外科常见病种之后，逐渐地形成自己的体系，对疾病的理解开始有自己的思路，并逐渐开始形成自己的诊疗思维！ 这就是理论带给你的东西。 入门就是认知、熟练就是灵活应用，熟悉各种套路，专精代表着你游刃有余，可以有属于自己的理解，形成自己的思维和侧重点。 谁说理论没有用，创伤外科的基础理论到了3级，就特别好用！ 这要是还没有用的话，那么至少百分之五十的外科医生都别干了！ 据不完全统计，目前，外科行业里面，真正把亚专科的基础理论升到3级的，不超过百分之六十，有将近一半的人，只去追求技能操作的水平，而忽略了理论基础。 而这，在湘南大学附属医院这样的教学医院，是不被允许的，这样的选择，也是不被看好的。 方闲有自知之明，知道自己现在就是能行，而且有一种拿捏的感觉。 这就是专精！ 不怕，来自知识、认知、思维层面的底气。 创伤外科属于外科，用药要精简，要准确，要适量，要对症，要注意很多细节，可以用点到为止四个字来概括，最为精妙…… 然后诊断需要更加全面，细致，需要不断地提取一些细节因素，纳入到诊断的考虑范围内！ 所以—— 方闲继续慢慢推。 也没其他事，就吃这份病例。 于是再把她的查血结果给翻了出来。 d二聚体高，彩超示血栓形成，抗凝必须要用上，而且还要复查深静脉彩超，绝对避免血栓脱落导致不可避免的事情发生，这是一个底限。 白细胞计数高达20+！ Crp（C反应蛋白）、esr（血沉）、白介素等炎症指标也高。感染肯定是存在的，目前的体温？ 抗感染治疗不能中断，四测tid必须跟上！患者自己不在意的情况下，医生必须要注意到感染一旦继发到颅内、心脏内的严重后果。 复查炎症指标，必须要做到而且做好。 方闲一边记录，拆析着这一个新病人的病例，而这是之前方闲做得不那么好，不那么熟练的。 再看肝功能检查—— 卧槽，这白蛋白怎么这么低？32？ 32，达到了口服补蛋白的指征，但是还没到静脉输注培补的指标。 等下开点蛋白粉吧，应该现在医院里面的蛋白粉比外面的药店更便宜。五角星标记！ 过！ 再看一下其他检查资料…… 方闲一一翻过的时候。 忽然一下，他又重新把本来掠过了的检查资料又翻了回来，最后从怀市第一医院最一开始住院也就是第一次住院时的常规检查结果中，就发现了这么一个点。 “oB+” “隐血阳性？一个加号，术前再次复查又没有了。术后就没再复查过。” 外科讲究实际，不会特别地去抠一些细枝末节的东西，因为大家都很忙，没抠到就算了，把更多的精力放在外科操作上。 大不了就是发现了问题，就丢给会诊，这是上级医师在时间有限，病人繁多的情况下，必须抉择的一件事。 抓大放小！ 而这，正是方闲可以去抓的东西。 “高烧、头疼，一过性粪便隐血阳性，到底是应激性消化道溃疡？还是本来就有消化道溃疡，平时没有症状，在创伤的应激下，症状加重？” “这是一个需要考量的问题。” “粪便常规是入院必须常规检查的东西，还是要追一下结果才行，等下去问问她的饮食习惯……” “无高血压、无糖尿病等伴随疾病。” “那么入院医嘱就只要包括炎症指标、肝肾功能电解质、大小便常规、心电图、肺部平片，再送一个伤口渗液的细菌培养以及普通镜检！再做一个hp吧，有备无患！” “用药方面，抗感染、蛋白粉培补、糖水……” “会诊方面，目前必要的就是请血管外科以及药剂科来会诊，拟待请消化内科会诊。” “谈话签字的细节就是感染可能难以控制、住院时间长，骨折术后仍难以愈合，把相应的治疗方案，一一说给患者听，主要说明什么时候适合做手术等。”方闲的脑子一一闪烁过了这些之后，就开始工作了。 工作完，虽然没有得到什么实质性的收获，但方闲自己的成就感还是满满。处理完她的入院相关检查之后，方闲就立刻去了技能训练室开始了缝合术的练习。 方闲想的是，缝合如果能够做得更好，可能上级医师就会给他更多的缝合机会。 但是这个做得好，3级都还不够，可能要4级才行，这样才能够从其他的博士硕士师兄手里夺来机会被青睐。 可要到4级的话，那就不知道要等到什么时候了，但这也是一种备选，要主动出击，不能被动地等着投喂！ 一天下来，方闲的缝合术练习进度，1点都没增加，方闲预计，自己升一个技能需要三四个月，一个技能到2级需要25点的技能点，也就是说三天才增加1点。 也不着急吧。 而让方闲比较意外的就是，竟然就在翌日，方闲在周日查房的时候，就真的看到了患者的hp检测阳性，说明，她本来就有幽门螺旋杆菌感染，可能还导致了溃疡损伤，但没有明显的症状。 只是之前在创伤的应激之下，才出现了溃疡出血，有那么一次隐血试验的阳性。 这说明，这是溃疡前兆期或者是初期！ 方闲于是赶紧请了一个消化内科的会诊，看看消化内科的老师们怎么安排和打算，在会诊单上，方闲特意地强调了既往有过一过性粪便隐血试验阳性。 方闲请了会诊之后，觉得消化内科的意见估计就是抗生素加抗酸剂ppi联合治疗，而患者正在静脉用药的话，估计就只要用一种ppi治疗即可。 当然，这只是方闲自己的思路，并没有往外说明。 只是，方闲把这么个细节，给周日带查房的薛力主治医师说了，薛力就只是说等会诊意见就行了，方闲以及骨科要重点关注的是是否存在手术禁忌症，感染病菌的敏感抗生素！ 方闲说好！ 然后继续钻进了技能训练室。 当天晚上，方闲还在继续练习缝合术的时候，一道亮光闪起，让他精神猛地一振！ “你主张对患者进行消化道溃疡诊断方向导引，消化道溃疡诊断与幽门螺杆菌感染确立，已请求会诊支持，对患者做出了相应的处理。你对消化道溃疡（A1期）造成伤害共计51点（伤害占比55%），获得技能点51！” “当前技能点剩余53点。” “nice！” 技能训练室就方闲一个人，所以，方闲并不怕别人听到自己在高兴，因为他们压根就不知道自己在兴奋什么。 湘南大学附属医院对于本院医师及医学生拥有主刀权相应的最低规定是：创伤外科理论等级3级，x线阅片术3级、清创术、缝合术、切开术均达到3级！ 方闲决定先提升缝合术。 加点之后，方闲再次在技能训练室里进行缝合术练习的时候，方闲终于是理解了，为什么上级医师愿意多给那些博士或者是硕士师兄缝合机会了。 缝合术3级，相当于是专精等级，专精等级缝合术，不作特殊时限及缝合方式要求，术者需仔细厘清皮下各层组织并缝合水平达到，无需缝合外皮，可通过拉锁皮肤，使得患者伤口愈合…… 看着这缝合操作仪的模拟皮肤，并没有进行最外层的缝合，但皮肤的表面，却对位工整，只需要固定好皮肤的对合面不松动，就绝对能够达到愈合的标准！ 而自己之前缝合出来的口子，虽然中规中矩，但那是对层次的厘清，远不如现在！ 而拥有了专精等级的缝合术，差不多就是拥有了大部分外科医生所拥有的缝合术水平了，大部分外科医生，都会觉得缝合术这个基础技能，练到3级就已经够用，不必要再花费时间继续深入。 因为再加大投入属于是不效率的，不具备投入回报率的。 因此，包括林教授、宋煜副教授在内的这些教授们，估计缝合术的水平也就是3级的专精等级，只为了用即可。 既然都是相同的水平，那么林教授缝合和他方闲，或者是其他的博士师兄们缝合，都是相差不大，无伤大雅的。 这样的实力，就是别人信任你和认可你的底蕴。 第十一章 仔细琢磨就是画饼 “你是怎么发现的呢？”薛力在副高办公室里坐着，翘了个二郎腿，问站在对面的方闲。 周一的早交班结束后，因非本组手术日，在得知新住院的15床需要进行消化内科相应疾病治疗后，科室里的主治薛力，特意把方闲叫进了办公室，目光颇为微妙。 薛力身材中等，个子偏高，看起来与方闲的体型差不多，但是薛力的眼睛形如三角，看人时总有一种莫名的压迫感。 之前方闲虽与薛力有过接触，可并不太深。 组内的住培并不少，而且薛力见识过的住培医师太多，方闲也没什么过人之处，自然没什么深交。 “力哥。可能是我最近胃不太舒服吧，所以就多关注了类似的事情。” “虽然患者只是一过性的粪便隐血试验阳性，是创伤和手术的应激，但这个病人的手术适应征明显，肯定还要接受手术，若是再有应激下的消化道疾病，可能比上次的症状更加重一些。” “再加上查hp（幽门螺杆菌）的费用也不算特别贵，患者的确有需要的情况下，术前是可以检查的，我就纳入到了入院实验室检查里面。”方闲的皮肤偏白，只是长期在技能训练室蔽日缘故。 学历稍稍把神情一松，三角眼平为椭圆：“不紧张啊小方，你能进到我们医院当规培，王春涛能够放心让你管床，自是证明你的基本功是扎实的，能放心交给你开术前术后相应医嘱，就是对你的一种信任。” “我并非是质问你为什么要发现，而是问你怎么发现，你就回怎么发现的这个原因嘛。” “你要按照这么几点原因回，一是你细心，二是你多花了时间，三是你的基础理论会比其他人更加扎实。你要搞明白问题的重点，咱们又不是谈责任。”薛力的眼神尽量缓和，语气也变得平和起来。 方闲闻言心里略松，回道：“力哥，我的确是多花了点时间琢磨了这些事，当然自己有相应的症状，因此多费了心思。” 薛力点头，把二郎腿放下了：“坐，先坐。” “这就对了嘛，不要害怕！” “你难道还没发现吗，医院里还有医学会之所以给你们设立相当高的门槛和标准，是让你们更加自信吗？” “你自问，让你现在切个皮、缝合一下，你会怕自己做不好吗？” “医学行业比较特殊，必须厚积薄发，而不能点点对应。” “是吧，我没说错吧？你会缝合不能只会缝合。”薛力稍微给方闲做了些许的点拨。 “是的力哥。”方闲点了点头，表示同意。 如果他只会缝合的话，那么他就没办法在管床的过程中，发现前15床的亚健康，也不会发现李球所管的那个病人的最大风险并予以劝解规避。 普通人只能说明有危险，但很难说明为什么，且直接戳破他内心的防御，这就是基础理论带给方闲的知识体系和理解。 创伤外科规定的当助手入门门槛，固然有前辈们的推动，但更多的还是要让方闲这样的新入手术室的医生，一进去就能够自信起来，不至于被狂批猛喷，然后损伤自信心。 薛力说到这，就没往下说了：“不要着急，当医生切忌焦躁，也切忌骄傲。” “外科不比内科，外科的培养环节，永远会比非外科科室多一环节就是，你需要具体治疗过程，而不像内科那样，用了药就用了药，用了什么机械就用了什么机械。” “外科的手术治疗，是一种操作性、持续性的过程。所以不能急，不仅是你不能急，包括我也不能急，这才是对病人负责。” …… 方闲从办公室走出来，大概是明白了薛力找他的理由了，意思就是讲啊，组里面的机会是有限的，不管是林教授，还是宋教授，都不能只看到其中一个人，而是要全面。 大家都能做事的时候，机会就只能相对公平的给予，并非偏向，而是需要轮替。 你方闲一个人把所有的操作都做了，别人干瞪眼，反之亦然。 住培每个月就只有五次上台机会，研究生有十次，博士生每个月能够有二十次，一周的手术是有限的。 “闲哥，方便吗？”方闲走出办公室后，遇到了范程鹏。 范程鹏戴着黑框眼镜，皮肤略干燥，右眼下的有大小两颗黑痣，痣体并不突出，不如李球胖，但整个人看起来比方闲要微胖一些。 问方闲的语气很客气。 “鹏哥你说。”方闲认为范程鹏是想让他帮忙做事或者换班。 “宋教授让我问你一下，你的创伤外科基础理论，是不是到了3级。如果是的话，你在这一届年终考核的过程中，可以找一个预备导师。”范程鹏这么讲。 你负责优秀，其他的交给医院。 没人是傻子，方闲的水平，就是会在点滴之间无意溢出，而身为副教授的宋煜甚至是林介墨，都能捕捉在眼底。 方闲听到这话目光闪烁了一下，虽然他心里也这么想过，却也不敢相信自己这么短时间就吃成了小胖子。 成为硕士研究生的事情，谁不想呢？如果不想，方闲还有李球等住培就压根不会留下来当湘南大学附属医院的住培，而是去下级医院当硕士研究生了。 就是为了这个机会。 “应该还不够吧？”方闲试探性地问。 范鹏程就说：“也差不多，目前汪波是比较关键的影响因素，郭教授会让他管控发挥的，尽量会让我们科室里的兄弟多几个预备导师。” “这一点千万不能说出去啊……”范鹏程最后一句话压低了声音。 方闲整个人瞬间紧绷起来，莫名有一些感动的酸涩。 郭教授是创伤外科的主任，与宋青禾、林介墨主任带领整个创伤外科，都是教授级别。 方闲与另外两个教授的接触不多。 但是根据医院研究生部发出的规定，硕士研究生和住培之间虽然存在着学籍竞争制度，但也不会一蹴而就，在综合实力相差不远的时候，会让住院医师先有预备导师，随时准备顶替。 预备导师也是导师，找好了预备导师后，以后如果你成了硕士，那么他就是你的导师了。 所以说，郭教授故意让自己的学生压低自己的能力和实力，就是为了能够让这一届的住培多点预备导师？ 到时候即便没有师徒的情分，也能够互相有个照应？ 这就是身为科室主任的宽阔胸腑么？ 当然这样是违规的！ “最近这段时间没去技能训练室就在看书了，但是这是理论，和进手术室也没多大关系，所以就没去医学会认证。”方闲回道。 范程鹏点头表示理解：“没去认证又不代表不会和没达到，自己心里有底的情况下，去医学会进行等级认证就是走过场。” “那我就报给宋教授了啊，可千万别虚报到时候过不了考核。那会让教授们心里对你的人品产生怀疑的，这对你不好。”范程鹏还是多交待了一句。 方闲点头，接着追上去问：“鹏哥，你是不是也在隐藏实力，其实都快差不多够主刀了？” 方闲想问一下，是不是研究生们和自己这样的住陪们，格局都不一样了。 汪波能够为兄弟们特意压低自己的实力，但是自己等人却还在为把汪波从硕士研究生的位置上拉下来，这几个人站着的高度和思维模式就不一样了啊。 范程鹏闻言站定，然后面带幽怨地看向了方闲：“闲哥，你没仔细地琢磨过创伤外科的主刀要求么？” “四个操作！加上理论就是六个。” “1级医师的等级认证是十二个。加上理论才十五个，你算一下百分占比吧。” “这是画饼啊。” 方闲闻言，再仔细好好地琢磨了一下，感觉真是如此。 创伤外科的主刀要求是，x线阅片水平、清创术、切开术、缝合术均达到3级。 而按照七个学年需要十二个基础技能就能够攀爬过登天梯计算，四个技能即便是最牛逼的人也需要两年时间的积累，也就是专业型硕士三年级才能达到。 而湘南大学附属医院内里的大部分硕士研究生，最后都是不能留院，达不到这个基准线的。 方闲闻言嘴巴瞬间张合了几下，与范程鹏一样默不作声了。 他之前连成为助手的要求都没达到，自然没去深入琢磨这样的事情。 …… 第十二章 又有缝合机会，大爆！ 周二是林教授组手术日，李球分管的病人有明日待术。 方闲进医生办公室的时候，李球本拿着手术知情同意书等材料准备去找病人和家属谈话，看到方闲进来，他便把方闲挤进了角落：“闲哥，手术室好玩吗？” 李球一脸的期待和好奇。 “还行。”方闲本能点了点头，站在主刀位上做操作的时候，有一种莫名的成就感。 李球羡慕得语气哭了：“我也想来，就是医院对助手的管控要求太难了。” “今天唐教授组的张红星也进手术室了。”李球化身柠檬精快步往外走去，语气里有说不出的酸涩。 方闲看向李球，心里也感慨了一下—— 进手术室就是个大坑啊，老球。 方闲觉得医院和科室简直就是在画饼，所谓的助手标准，不过就是为了让你努力给科室打工，而所谓的主刀标准，则是为自己的医院培养人才的另外一种方式。 你资质好，进步快，那就能够准时在第七学年末就达到主刀要求，看到你有潜力，就努力培养你，然后让你毕业之后继续留在医院打工。 如果不能达到这样的高标准要求，那医院最后是不会让你留院工作的，这其实就是一种阴性的标准线。 而据范程鹏讲，3级技能没那么容易达到，他到目前，才1个3级技能，看似很多，其实还不如四分之一。预计在硕士毕业之前就能够达到主刀标准都够呛，还是去地级市医院打工的命，可能连博士都进不去！ 这就是现实。 方闲也要面对现实。 …… 周二，是手术日，也是方闲分管的14床老奶奶出院的日期，她是骨盆骨折，住院一周，就该入院了。 而预约的病人要下午才会来。 于是方闲就进了手术室待位助手，可方闲才发现，自己组里面，同级的范程鹏就只能干看着，还有范程鹏的师兄吴雄、住培第二年的梁龙奇、周晓生虎视眈眈。 再上面，还有林介墨的三个博士师兄扛着助手的大旗，所以其实方闲和范程鹏，都是等着领低保的命。 唯一不同的是，范程鹏的低保，比方闲、梁龙奇还有周晓生三个住培都还要多，机会与吴雄这个硕士第二年的师兄机会对等。 方闲大概计算了一下，三个博士一个月六十次助手机会，两个硕士二十次，加上他一起三个住培，共计十五次，一个月九十五次助手机会。 而组里面每个月的手术日也就是十二天，一天的手术量也就是五到六台，所以说，其实一台手术上两个助手，才能分得过来！ 熬吧！ 周二没熬到，而且回到了病房，再去琢磨下午新收的那个骨缺损的病人，方闲也没有薅到什么好处，并没有什么附加疾病，更没有什么隐藏疾病，方闲磨了这个病例三四个小时，都觉得这个年轻的女性病种十分单一和清爽。 这就是没有大额技能点进账的一天。 …… 终于，等到周三，轮到方闲的新收病人15床，也就是双下肢开放性骨折外固定术后感染的患者做手术时，方闲才终于又有了上台的机会。 而且这一台手术，是宋煜副教授和林介墨教授双边同时开台做大清创，刮除坏死骨组织以及切除坏死组织等。 这一台手术，总共上了四个助手。 宋煜的助手是薛力和方闲，林介墨教授的助手则是他的两个博士。 终于等到彻底清创完毕，且把抗生素骨水泥的载体都放完，薛力也把冲洗引流管的上下端放置在了伤口里面后，宋煜副教授才说。 “薛力，这一台让小方缝吧，你帮忙看着一下。”宋煜戴着眼镜，看向薛力。 薛力的眼睛立刻挤成三角，也听说科室里的传闻，宋煜副教授很可能是方闲的预备导师，所以开始发力尽量给方闲争取机会。 然后马上舒展开：“好的，宋教授。” 说完薛力就把缝针带线以及持针器、有齿镊一并给了方闲，且交待说：“这种感染之后的患者伤口，软组织较软，存在一定程度的腐化，缝合的时候，切忌注意张力，否则缝合后容易产生切割导致皮肤创面破口。” 薛力仿佛是在给方闲讲你要小心缝合，这种大感染之后的创面，没那么好缝合的！ 也仿佛是在说，你那个缝合水平，在应对这样的创面，有点吃力。 方闲闻言心情没有忐忑，点了点头说了一声好。 能不能，是不是能力之外，其实每个人心里都有一个底。 缝合术3级，不作特殊时限及缝合方式要求，术者需仔细厘清皮下各层组织并缝合达到无需缝合外皮，可通过拉锁皮肤，使得患者伤口愈合…… 这样的水平，即便是应对这样的特殊创面，也足以应对。 方闲笃定了一会儿，细致地观察了一下全层水肿且粉红色的切面，心里自动地开始对不同的层次进行了厘清与分析，然后在心里大致有了一个缝合思路。 缝合思路，因人而异。 缝合是个基本功，大家都会，但是要形成自己的思路，非机械性地缝合与重复操作，这至少需要3级的水平才可以。 2级只有缝合效果与缝合速度的要求，所以对付起来就有些吃力。 而方闲在缝合了第一针之后，便脱离这样的机械性路线，不管是在进针、出针、过针、压线、打结的过程中，都是显得格外精巧和匹配！ 打结的松紧度非常合适，似乎并没有对腐化的软组织产生什么切割力，且达到了拉拢和紧致对合的标准。 “哦豁！~下过工夫还是不一样啊。”薛力只看第一眼，就直接破了方闲目前的缝合术水平。 宋煜闻声也侧目而来。 与此同时，在对面做手术的林介墨教授也是停下了操作审视了一番，他做的是右腿，右腿的感染和骨折不愈合的程度比左腿重，还没到缝合这一步。 审视完操作，再看方闲这个人，方闲仍低头，一丝不苟地操作着，并没有被薛力以及宋煜副教授的话影响到。 便玩笑说：“出过血就是不一样，记忆深刻。出完之后就好了。” 话没毛病，但听起来多多少少有点颜色。 宋煜投给了林介墨一个特别的表情，好像是说，林教授您别把我学生带坏了诶。 硕士研究生，现在每个科室就只有三个，教授们压根不够分，他们这样的副教授，升正高又有带教学生数量的要求，为保证带教学生的质量，副教授们就只有把规培带起来，把教授的学生给碾压下去这一条路可以走。 算是激励性质地刺激每个人的带教水平不断提升。 听到几位教授的话，瞬间很多人都侧目望来，发现了方闲操作里面的细节以及水平。 几个博士觉得意外，梁龙奇还有吴雄等人则有了比较强烈的紧迫感。 方闲竟然有一个技能到了3级，那么他们的优势就更少了啊。 住培第二年的周晓生则是压力觉得极大，他的缝合术还不到3级，现在方闲却追了上来，然后在切开术方面，与方闲一届的范程鹏又是虎视眈眈。 当师兄是真的难！~ 所以还是要奋斗吗？ 我也去通宵技能训练室试试？ …… 方闲把缝合做到了剩余最表皮的缝合时，就停了下来，问：“力哥，这最外层是你来缝合还是我来缝合呢？” 方闲知道，最外层的缝合是缝合给病人和家属看的，必须具备一定程度的美观。 自己虽然也是3级，但是3级和3级也不完全一样。 普通患者的最外层缝合，可以2级缝合术就能承担，毕竟没预先感染，但是这个预先感染的病人，最外层的缝合就是越保险越好。 “你继续呗，没事，不紧张。”薛力道，然后还看了宋煜副教授一眼。 发现宋煜这会儿仿佛比方闲更加紧张，仿佛在期待着什么。 直到方闲把缝合都做完，宋煜才轻轻地舒了一口气。点了点头说：“小方你先下台吧，这边的操作已经搞完了，给林教授让位，方便林教授操作。” 方闲默默地对着手术室后退，而在后面观看手术的其他师兄们，则是在不断散开，给方闲让位！ 无菌原则，是底线，是所有进手术室的人都要刻进脑子里的。 方闲脱衣服时，无意中看了一眼技能点，瞬间瞳孔就是一缩！ 第十三章 有大鱼 【你通过助手配合，完成了一台手术，对开放性骨折术后感染造成了4点伤害（占比1.0%），获得技能点4！】 【你通过缝合操作配合，对皮肤软组织手术创口造成了23点伤害（占比5%），获得技能点23！】 【当前技能点剩余：28。】 一台操作增加28点的技能点，并不算少，方闲美滋滋地退开。 可当方闲退到了手术室的空闲地仔细斟酌了一下面板上夹带的细节信息时，眉头瞬间拧成了川字。 解开衣领系带的手停下来—— 这伤害量没毛病，但是这个伤害占比，有问题！ 方闲再次用意念控制面板把技能点获得明细往上拉—— 【你通过缝合操作配合，对皮肤软组织手术创伤伤口造成了21点伤害（占比33%），获得技能点21！】 自己当助手的时候，诊断显示的是开放性骨折术后感染！ 但是自己缝合的时候，却是并没有体现出来感染，这是怎么回事呢？ 方闲并未被获得的大量技能点就冲昏头脑，而是脑子里在飞速转动，分析着里面的门道。 他自己获得这个东西的时间也不长！ 目前就只知道，伤害量=技能点，至于后面的占比，方闲一般很少去特别关注。 很少特别关注并不代表方闲并不关注。 手术台上的手术仍然在继续—— 方闲把衣服都脱下之后，一时间没能分析出结果的他，也不敢贸然开口，于是就出了手术室先去洗手，以便让自己更加冷静。 手术不是儿戏，给患者治病诊断也不是儿戏，与上级医师汇报自己的怀疑，更加不能儿戏，因此方闲必须得谨慎，做到进退有据！ 方闲并不傻，智商从来没问题，不然他也进不了湘南大学附属医院成为规培，且有机会取代硕士，最后以硕士毕业。 这个占比不太对劲！ 即便是，自己与宋煜副教授操作的下肢的感染程度以及骨折的程度比林介墨教授操作侧更加低，但是创面的大小基本对等。 严重的是内部的骨折情况以及感染范围的大小，对于手术切口来说，按照道理最多也就是4：6占比，这才正常。 至少从创口的长度、深度等综合考虑是这样。 那么，即便是按照1:9的比例来看，也就是说林介墨教授那边的感染程度更高，性质更加恶劣，自己在完成了缝合之后，伤害占比也应该不会少于10%。 同样的创伤术野大小，凭什么最后会落到5%的境地？ 只有两种可能，要么就是宋煜副教授处理的这条腿，有什么暗藏的腔隙并没有被打开，所以感染清创无效。 要么就是，林介墨教授现在正在处理的左下肢，有大鳄鱼，甚至是目前还没被发现过的大鳄鱼！才让得这一侧需要的伤害占比极高！ 极高极高。 5%：95%，是一比十九。 到底是哪种可能？ 方闲的脑壳稍微有点乱，这只是一种指向性的推引，只给了一个方向并没有细节，而且这个方向还是他单独拧出来的。 方向上有两条线，方闲一时间难以拿捏。 宋煜副教授目前已经是医学会认证的3级资深副教授，他不可能在操作的过程中，会有隐蔽的腔隙没被打开，然后导致感染清创无效。 可是这个患者在宋煜副教授操作的这个手术创口中，压根就没有体现出来感染这一细节出来。 所以能不能这么大胆地推测一下，就是宋煜副教授操作的这一条下肢，只有深部的感染，皮肤浅面没有感染。而林介墨教授所操作的那条腿下，就有比较大的一个感染腔隙，但那是没被发现的？ 如果按照这个推算？ 患者术前没做核磁，即便是做了核磁，自己也未必能从核磁上阅读出来。 创伤外科的阅片重点放在了x线，主要就是为了看骨折，并未在住院医师阶段就专精去学习侧重于看软组织的核磁阅片术！ 还是知识储备不太够，不然的话，肯定可以拧出一些头绪出来。 没有更好的办法，就先去手术台旁继续观看林介墨教授的手术过程，然后再慢慢摸索吧。 这是与诊断有关的问题，需要的是理论的分析与透彻，然后找到诊断，至少要找准一个线条出来。 要么就是宋煜副教授没有把脓肿腔隙清理干净，要么就是在林介墨教授所处理的那条腿里面有大东西！ 这两个方向侧重，方闲已经找了出来。 这个病人还是自己分管的床位，所以自己适当的时候提出来疑问，肯定也是合情合理的，毕竟在手术室里，只有自己对这个病人才是最熟悉的。 这就是上级信任你，让你管床，你所必须要做到的事情！ 手术台旁，范程鹏还在和他的师兄吴雄在低声讨论宋煜副教授当前的清创术水平与林介墨教授清创术水平之间的差异。https:/ 梁龙奇还有周晓生两个与吴雄同年级的住培则是在互相揣摩着，清创术的下一步，该注意哪些操作细节，以及方向上的把控。 另还有一个博士师兄，则是在不停地摸着下巴，偶尔做恍然大悟状，偶尔又愁眉苦脸，显然是在非常仔细地阅读手术。 方闲也在认真地注意着林介墨与其他两位博士师兄的操作，然后还看到了宋煜副教授与薛力主治医师也在台上认真地观摩着什么。 几乎所有人都是把注意力主要放在了此刻林介墨教授所做的清创术上面，因为林介墨教授所做的清创，不止是软组织的清创，还有骨折断面、骨外院、骨腔隙、骨膜里面的清创。 终于，大概是在二十分钟之后，方闲果然是发现了其中的古怪点。 这个患者的左下肢，也就是有深静脉血栓的那侧肢体的腓肠肌后侧，有比较严重的水肿征象！ 之前，方闲以及科室里所有人对此的考虑都是，因静脉回流受阻，静脉内的液体外流导致了小腿后侧的水肿，患者大部分的损伤部位是在小腿的前方，且存在一定程度的皮肤缺损！ 但是作为创伤外科的方闲知道！ 每个人的小腿都有四个骨筋膜室，这是骨筋膜室综合征发生的解剖学基础。 包括前室、外侧室、后侧深室、后侧浅室！ 可比较麻烦的是，现在患者所做的切口就是前外侧切口，前外侧切口一般对应的是前筋膜室和外侧筋膜室，可以看得到没有什么特殊征象。 而要打开后侧深筋膜室和浅筋膜室，多要通过后内侧切口。 并且，因为这个患者的胫骨是存在着骨折的，而胫骨又是后侧深筋膜室的重要组成部分，如果是有后侧深筋膜室有大量感染的话，肯定现在已经是显现了出来。 目前唯一存在盲区的就是后侧浅筋膜室。 提不提？ 提的话要多做一个口子，没有咋办呢？ 不提的话，那么这一台手术可能就是白做了，后续还得进行第三次入手术室的加工。彻底清创是感染愈合的前提，若有细菌剩余的话，可以在短时间内，就形成大量的菌群，再发感染。 犹豫再三，方闲还是移步到了宋煜副教授的旁边，低声说：“宋老师，这个病人在住院期间就有水肿，特别是左下肢，您能不能看看后侧的浅筋膜室里面的压力怎么样？” 一般来讲，感染发生在了密闭腔室内，肯定内部的液压会增高，因为细菌会分泌大量的液体，并把正常的组织乳化。 “这个患者第一次手术的过程中就没有到过后浅筋膜室，筋膜室之间都是相对隔开的。”宋煜副教授知道方闲的担忧，这么低声反问。 “但这是粉碎性的骨折，第一次的开放性骨折手术没进入浅筋膜室，不代表骨折碎片没进入！”方闲这么讲了一句。 宋煜副教授闻言若有所思，重新回到了手术台边，然后稍微探了一下患者的左下肢后侧部，略一捏之后，脸色瞬间大变起来！ 患者来院时，有外固定器械装置与纱布缠绕，不方便查体。 在消毒的过程中，宋煜副教授和林介墨教授是不参与消毒铺单的，因此他们压根就没有机会进行全面的查体。 即便方闲是管床医师，也不可能在上了外固定支架之后，再去做小腿后侧的碾磨查体！ 宋煜的查体功夫很深，一瞬间的工夫后，就细声提出：“林教授，左下肢的后浅筋膜室有问题。” 林介墨此刻把大部分的操作都集中在了处理胫骨表面的清创，没空搭理。 “你查有问题就探一下，后浅筋膜室和现骨折端存在筋膜室的间隔，几率并不大。”显然林介墨也觉得这样的发生概率非常小！ 宋煜马上照做，挤开了一个位置之后，只是从右下肢所在方向，在左下肢的后内侧做了一个极小的切口，破开了小腿深筋膜之后，里面立刻渗出来淡白色脓性黏液，如同奶滴。 而注意到这个场景的林介墨，瞬间就停止了所有的操作！